postheadericon Die operative Behandlung von Wirbelsäulenfehlstellungen im Erwachsenenalter

Liebe Patientin, lieber Patient!

Dieses Informationsblatt soll Ihnen helfen, die Gründe und Ziele der Ihnen empfohlenen Operation, den Ablauf, die möglichen Komplikationen und Auswirkungen zu verstehen. Der geplante Eingriff wird mit Ihnen persönlich besprochen. Bitte fragen Sie deshalb nach allem, was Ihnen unklar ist oder wichtig erscheint.


Symptomatik der Altersdeformität

Die Patienten zeigen als wichtigstes Hauptmerkmal lumbale Rückenschmerzen (bis zu 100% der Patienten), die vor allem bei axialer Belastung auftreten und zu deutlichen Einschränkungen der Lebensqualität führen. Die Schmerzstärke scheint dabei mit dem Grad der Subluxation sowie der sagittalen Imbalance, insbesondere der Endlordosierung zu korrelieren.
Bei zusätzlicher Nerveneinklemmung kann es entweder zu Beinschmerzen oder zur typischen Schaufensterkrankheit kommen. Die neurogene Beinschmerzsymptomatik stellt das zweithäufigste klinische Problem nach der lokalen Rückenschmerzsymptomatik dar. Bei ausgeprägter Lot-Abweichung leiden die Patienten zudem unter einer Fehlstatik, die wiederum zu einer erheblichen Fehlbelastung der unteren Extremitäten führen kann. Klinisch kann sich diese Rumpf–Dekompensation sowohl in der Frontal- als auch in der Seit-Ebene manifestieren und sich beispielsweise zu einem zunehmend nach vorn gebeugtem Gangbild entwickeln.


Behandlungsmöglichkeiten

Die operative Therapie setzt eine Ausschöpfung medikamentöser, physikalischer, krankengymnastischer sowie interventioneller Behandlungen voraus, ebenso wie idealerweise durchgeführte Ausübung eines Eigenübungsprogramms zur Verbesserung der körperlichen Ausdauerleistung und zum Aufbau der Rumpfmuskulatur.
Wichtige Kriterien bei der Entscheidung für eine Operation sind Schmerzen bei ausgereizter konservativer Therapie sowie zunehmende Fehlhaltung mit gleichzeitiger Gang- und Standunsicherheit. Des Weiteren spielen Komorbiditäten sowie Anspruch und persönliche Erwartung eine wichtige Rolle bei der Abwägung eines operativen Eingriffs.
Die Rekonstruktion der Wirbelsäule wird je nach Ausprägung der Fehlstellung durch einen rein hinteren oder auch einen kombinierten hinteren und vorderen Eingriff erreicht.


Operationsmethoden

Alleinige Dekompression

Eine Dekompression über mehrere Etagen als alleinige operative Therapie kann bei ausgeprägter Spinalkanalstenose durchgeführt werden, wenn die neurogene Beinschmerzsymptomatik dem Rückenschmerz deutlich überwiegt und eine Instabilität und eine zunehmende Fehlstellung radiologisch ausgeschlossen werden können. Die Gefahr durch eine iatrogene Destabilisierung die Skoliose zu verstärken ist dann allerdings gross, insbesondere wenn die Dekompression auch im Bereich des Apex durchgeführt wird. Daher sollte die Indikation zur reinen Dekompression die Ausnahme sein und sich auf ältere Patienten mit klinisch führender radikulärer Symptomatik beschränken, die aufgrund des höheren Lebensalters nicht mehr mit einer Zunahme der Skoliose zu rechen haben.

Aufrichtungsspondylodese

Die Aufrichtungsspondylodese bei der adulten Skoliose verfolgt drei wichtige Ziele, von deren Erreichen das klinische Ergebnis und damit die Patientenzufriedenheit ganz entscheidend abhängen:

  • soll die Wirbelsäule möglichst physiologisch aber zu mindest sowohl im sagittalen als auch im frontalen Profil lotgerecht wiederhergestellt werden,
  • muss eine solide knöcherne Fusion angestrebt werden, um das Korrekturergebnis auch langfristig halten zu können,
  • müssen komprimierte neurogene Strukturen dekomprimiert werden.

Wenn die Wirbelsäule in seltenen Fällen bereits präoperativ sagittal und frontal ausbalanciert ist, kann eine In-situ-Fusion durchgeführt werden.

Da in den meisten Fällen die Patienten sowohl an Rückenschmerzen als auch an radikulären Beinschmerzen leiden, muss die Aufrichtungsspondylodese dann mit einer gezielten Dekompression kombiniert werden. Bei jüngeren Patienten kann in seltenen Fällen durch die Korrektur allein eine indirekte Dekompression erreicht werden.

Durch die eingangs erwähnten verbesserten Materialeigenschaften der Implantate ist es möglich geworden, in einem überwiegenden Anteil der Fälle alle drei Operationsziele in einem Eingriff von dorsal zu erreichen. Nach sorgfältigem, Weichteil schonendem Freipräparieren der dorsalen Wirbelsäulenstrukturen werden zunächst die zur Korrektur nötigen Implantate am Wirbelknochen verankert. Anschliessend werden die eingeengten neurogenen Strukturen dekomprimiert und von transforaminal die Bandscheiben ausgeräumt. Durch das mehrsegmentale Entfernen der Bandscheiben wird zum einen der Spinalkanal zentral dekomprimiert und zum anderen die Wirbelsäule für die im Anschluss folgende Korrektur gelockert. Im nächsten Schritt werden dann mit Eigenknochen aufgefüllte Körbchen ebenfalls transforaminal in die ausgeräumten Bandscheibenfächer eingebracht und das Korrekturmanöver mit Hilfe von Längsstangen, die in Derotations- und Kompressions-, Distraktionstechnik mit den zuvor am Wirbelknochen verankerten Schrauben verbunden werden, durchgeführt. Anschliessend wird zusätzlicher Eigenknochen an die dorsalen, ossären Strukturen angebracht, um eine solide 360°-Fusion zu erzielen. Aufgrund dieser Technik können selbst Patienten mit weicher Knochenstruktur korsettfrei mobilisiert werden.
Wenn in Ausnahmefällen bedingt durch Narbengewebe nach Voroperationen oder langjährigen Steroid-Infiltrationstherapien die rein dorsale Präparation der Bandscheiben nicht gelingt, erfolgt zunächst die dorsale Dekompression, Korrektur und Instrumentierung und dann die Ausräumung der Bandscheiben und Implantation der mit Eigenknochen gefüllten Körbchen über einen zusätzlichen ventralen, retroperitonealen Zugang. Diese beiden Operationen können entweder einzeitig oder zweizeitig durchgeführt werden.

Fallbeispiel

72-jährige Patientin mit seit vielen Jahren bestehenden belastungsabhängigen, lumbalen Rückenschmerzen. Seit mehreren Monaten zunehmende radikulär ausstrahlende Beinschmerzen, Gangunsicherheit mit sowohl seitlich als auch nach vorne gebeugt zunehmender Fehlhaltung (Kyphoskoliose). Geh- und Stehfähig zuletzt nur noch an Unterarm-Gehstützen.


Postoperative Nachbehandlung

Die Mobilisation beginnt unter physiotherapeutischer Anleitung in der Regel korsettfrei bereits am zweiten Tag nach der Operation. Flexion sollte für insgesamt drei Monate und längeres Sitzen für etwa sechs Wochen vermieden werden. Nachdem die Patienten selbstständiges Treppensteigen erlernt haben, erfolgt die Entlassung nach Hause nach ca. zehn Tagen. Die intensivere Physiotherapie insbesondere zum Auftrainieren der Rumpfmuskulatur und zur Verbesserung des Bewegungsumfangs erfolgt in der Regel nach sechs Wochen, angepasst an die individuellen Bedürfnisse entweder ambulant oder stationär.